COVID-19: Ein düsteres, aber leider aufgeblasenes Modell fernab der Realität

(Dieser Artikel ist in leicht veränderer Form auch auf Rubikon erschienen)

Am 8. Juni 2020 titelte die BBC News “Coronavirus: Lockdowns in Europe saved millions of lives” [1]. Basis dieser Behauptung bildet eine Modellierungsarbeit vom COVID-19 Response Team des Imperial College London mit Hauptautor Seth Flaxman [2]. Das Modell der Gruppe benutzt die täglichen COVID-19 Sterbezahlen von 11 europäischen Ländern bis zum 4. Mai 2020, um daraus mit Hilfe bestimmter Modellannahmen auf die tägliche Zahl der Neuinfektionen rückzuschließen. Verschiedene Regierungsinterventionen der einzelnen Länder wie die Einführung des Abstandsgebots, Absage öffentlicher Veranstaltungen, Schulschließungen und Lockdown wurden im Modell so berücksichtigt, dass jede Maßnahme die Reproduktionszahl R um einen gewissen Faktor reduziert, der anhand der Daten abgeschätzt wird. Das bedeutet, mehrere Maßnahmen reduzieren R multiplikativ. Die Reproduktionszahl wiederum bestimmt maßgeblich die Zahl der täglichen Neuansteckungen, welche zusammen mit der sogenannten “Infection fatality ratio“ und einer angenommenen Zeitdauer von einer Infektion bis zum Tod die Zahl der täglichen COVID-19 Tode bestimmt. Letztere sind ja als Daten gegeben und erlauben so im Rahmen einer Bayes-Analyse eine Abschätzung der unbekannten Effekte der Regierungsmaßnahmen. Insbesondere folgt nach dieser Berechnung, dass ohne jegliche Maßnahme bis zum 4. Mai 3.100.000 Tode mehr zu erwarten gewesen wären.   

Allein der gesunde Menschenverstand fragt sich, ob dieses Ergebnis realistisch sein kann. In der Tat basiert die Modellierung der täglichen Todeszahlen meines Erachtens auf drei sehr unrealistischen Annahmen:

1. Die Infection fatality ratios (IFRs), die In Supplementary Table 3 der Studie gegeben sind [2], erscheinen viel zu hoch (0.91-1.26%). Die Werte basieren auf früheren Modellen der gleichen Gruppe [3], die frühe Daten aus China verwendet hat. Streeck et al. zum Beispiel fanden in Heinsberg, einem SARS-CoV-2 Infektions-Hotspot in Deutschland, eine IFR von
0.36% [4].
2. Die tägliche Todesziffer hängt im Modell neben der IFR auch von der kumulativen täglichen Zahl der Neuinfektionen im Zeitraum vor betrachteten Tag X ab (Seite 4 im Supplementary Material [2]). Die Zahl der Infektionen an einem gegebenen Tag wiederum hängt vom R-Wert ab und der Zeit, die zwischen eigener Infektion und Infektion einer anderen Person vergeht (wofür Flaxman et al. im Mittel 6,5 Tage annehmen). Die grundlegende Annahme hierbei ist, dass jede Infektion auch wieder sekundäre Infektionen auslöst, da die Tatsache, dass manche Menschen von vornherein immun sind, nicht berücksichtigt wird. Zwar haben sie einen „Korrekturterm“ für Herdenimmunität eingebaut, aber dieser richtet sich ausschließlich nach der kumulativen Zahl der Infektionen bis zum Tag X und der Größe der Population. Dieser Korrekturterm ist so konzipiert, dass erst dann keine neuen Infektionen mehr auftreten, wenn die kumulative Zahl der Infektionen bis Tag X gleich der Zahl der Individuen in der Population ist, sprich wenn sich jeder mal angesteckt hatte. Das ist absurd, wie neuere Arbeiten zeigen, Denn wenn man annimmt, dass manche Personen nicht empfänglich für SARS-CoV-2 sind, weil ihr Immunsystem mit dem Virus fertig wird, genügen laut einer anderen Modellierungsstudie schon 7-18% Infizierte, um Herdenimmunität zu erreichen [5].

3. Der R-Wert ist so modelliert, dass er ohne Intervention bei seinem Ausgangswert von im Mittel 3,28 bleibt (Seite 6 im Supplementary Material [2]). Das bedeutet, dass ohne Intervention der einzige Effekt, der zu einer Abnahme der täglichen Neuinfektionen führt, die sich langsam aufbauende Herdenimmunität ist, die ich in Punkt 2 beschrieben habe. Die Neuinfektionen enden ohne Intervention somit erst, wenn die gesamte Bevölkerung infiziert war bzw. ist, denn nur dann ist in dem Modell die Herdenimmunität erreicht. Dies würde die enorme Todeszahl bei Weglassen aller Interventionen erklären.

Der Effekt der Interventionen, der ja aus der tatsächlich beobachteten
täglichen Zahl der Todesfälle durch das Modell abgeschätzt wird, ist
somit komplett überblasen, da man 100% Infektionsrate zum Erreichen der
Herdenimmunität angenommen hat und weil der R-Wert ohne Regierungsmaßnehmen nicht abnehmen kann. Die WHO selbst hat offenbar verkündet, dass Ansteckungen durch Personen ohne Symptome äußerst selten sind, was in dem Modell von Flaxman et al. nicht abgebildet wird. Somit entbehrt das Modell trotz einiger intelligenter Annahmen und Verknüpfungen zu unbekannten Variablen jedes Bezugs zur Realität, wie schon damals als die Imperial College Gruppe horrende Prognosen publizierte [6], die teilweise zur Rechtfertigung der Lockdowns benutzt wurden.

Interessant ist übrigens, dass die Autoren in dem Paper sich unter den “Acknowledgements“ bei der Bill and Melinda Gates Foundation für Unterstützung bedanken [2]. Eigentlich würde solch ein Statement unter die Rubrik „Conflicts of Interest“ gehören, ist doch bekannt, dass die Bill and Melinda Gates Foundation durch die Angst vor COVID-19 profitiert, welche u.a. durch solche Modelle geschürt wird. Interessant ist auch, dass der Co-Autor Neil Fergusson, der in einer vorherigen Publikation der Gruppe noch „grants from Gavi, the Vaccine Alliance, Janssen Pharmaceuticals, and the Bill and Melinda Gates Foundation“ angab [3], diese in der Flaxman Arbeit nicht mehr angibt. Solche Zuwendungen fallen aber definitiv in die Kategorie der Interessenkonflikte und hätten somit angegeben werden müssen!

Referenzen

[1]        Gallagher J. Coronavirus: Lockdowns in Europe saved millions of lives 2020. https://www.bbc.com/news/health-52968523 (accessed June 20, 2020).

[2]        Flaxman S, Mishra S, Gandy A, Unwin HJT, Mellan TA, Coupland H, et al. Estimating the effects of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in Europe. Nature 2020. doi:10.1038/s41586-020-2405-7.

[3]        Verity R, Okell LC, Dorigatti I, Winskill P, Whittaker C, Imai N, et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis 2020. doi:10.1016/S1473-3099(20)30243-7.

[4]        Streeck H, Schulte B, Kümmerer BM, Richter E, Höller T, Fuhrmann C, et al. Infection fatality rate of SARS-CoV-2 infection in a German community with a super-spreading event. MedRxiv 2020. doi:https://doi.org/10.1101/2020.05.04.20090076.

[5]        Gomes MGM, Aguas R, Corder RM, King JG, Langwig KE, Souto-Maior C, et al. Individual variation in susceptibility or exposure to SARS-CoV-2 lowers the herd immunity threshold. MedRxiv 2020:2020.04.27.20081893. doi:10.1101/2020.04.27.20081893.

[6]        Ferguson NM, Laydon D, Nedjati-Gilani G, Imai N, Ainslie K, Baguelin M, et al. Report 9: Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand. London: 2020. doi:10.25561/77482.

Wissenschaft, Evidenz und die aktuelle Wodarg-Denunziation

(Dieser Artikel ist in leicht veränderter Form auch auf Rubikon erschienen)

Der aktuelle Ausnahmezustand basiert auf der Prämisse, dass der COVID-19 Erreger extrem virulent, das heißt sehr ansteckend und tödlich, ist. Der Epidemiologe Dr. Wolfgang Wodarg war von Beginn der COVID-19 Krise an einer der wenigen, die diese vom Mainstream unkritisch für wahr befundene Prämisse hinterfragt haben. Ihm zufolge ist an der derzeitigen Erkrankungswelle und Mortalitätsrate nichts Außergewöhnliches. Dies belegt er auch mit Daten und Verweisen auf externe Quellen, wie man auf seiner Homepage nachlesen kann. Dennoch wird Wodarg aktuell zunehmend für seine Aussagen kritisiert. In einem Artikel „Coronavirus: Warum die Aussagen von Wolfgang Wodarg wenig mit Wissenschaft zu tun haben“ warfen die beiden Journalisten Frederik Richter und Bianca Hoffmann Dr. Wodarg Unwissenschaftlichkeit vor und behaupten, er vermische Fakten mit Spekulationen [1]. In die gleiche Kerbe schlägt die Tagesschau mit ihrem Artikel „Alles nur Panikmache?“ [2] oder der Spiegel  [3]. Hier möchte ich als kurz auf einige Argumente gegen Wodarg eingehen.

Mutation und Virulenz

Richter und Hoffmann schreiben: „Wodarg argumentiert, dass es ein normaler Vorgang sei, dass sich Viren verändern, um sich verbreiten zu können. Allerdings lässt er die Problematik des aktuellen SARS-CoV-2-Ausbruch unter den Tisch fallen: Für dieses Virus gibt es bisher weder einen Impfstoff noch eine Immunität in der Bevölkerung. Lässt man der Pandemie also ihren Lauf, ist das Gesundheitssystem schnell überlastet“ [1].

Richter und Hofmann scheinen hier einen kausalen Zusammenhang zwischen Mutationen und Ansteckungsgefahr zu ziehen. Allerdings sind Mutationen bei Viren, auch wenn ihnen der Laie vielleicht etwas Machtvolles oder Unberechenbares zuschreibt, völlig normal und spielen in deren und unserer Entwicklung eine wichtige Rolle. Es gibt keinen Grund zu der a priori Annahme, dass Mutationen per se einen Virus virulenter machen; das gilt auch für Mutationen, die es einem Virus wie SARS-CoV-2 erlauben, vom Tier auf den Menschen übertragen zu werden [4]. Das gibt auch die Tagesschau zu, schreibt dann aber: „Allerdings deuten die ersten Erfahrungen mit dem neuen Virus darauf hin, dass Infektionen häufiger schwer oder sogar tödlich verlaufen als beispielsweise bei Grippeviren“ [2].  Schauen wir uns die bisherigen Erfahrungen mit dem neuen Virus in Italien und Deutschland mal an.

Das italienische Institute Superiore di Sanita veröffentlichte am 17. März einen Bericht zu den positiv getesteten und verstorbenen Fallzahlen in Italien (https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/bollettino/Report-COVID-2019_17_marzo-v2.pdf). Demnach betrug das mediane Alter der Patienten mit COVID-19 Diagnose 63 Jahre, das der verstorbenen Patienten 80,5 Jahre. Nur 0,8% aller Verstorbenen hatten keine Begleiterkrankung, jeweils knapp ein Viertel hatte eine bzw. zwei Komorbiditäten, und fast die Hälfte (48,5%) besaß drei oder mehr Begleiterkrankungen. Die Zahlen für Deutschland ergeben ein ähnliches Bild [5]: Das Durchschnittsalter der bisher Verstorbenen 39 Patienten, über die medial berichtet wurde, lag bei über 80 Jahren, der jüngste Patient war 49 Jahre. Mindestens 81% wiesen mindestens eine Komorbidität auf.

Zusammengenommen scheinen diese Daten Wodarg‘s Hypothese, das neue Virus sei nicht gefährlicher als normale Grippeviren, bisher also zu bestätigen und die Behauptungen der Wodarg-kritischen Journalisten zu widerlegen. Eine neue Abschätzung der Infektions-Sterberate durch eine japanisch-amerikanische Arbeitsgruppe kommt auf einen Wert von 0,04 Prozent [6], was Wodarg’s Argument weiter bestätigen würde, wobei diese Berechnung erst noch von Fachkollegen im sogenannten Peer-Review-Verfahren geprüft werden muss.

Als letzte Anmerkung sei erwähnt, dass allein die tägliche Auflistung neuer Fälle keine objektive Beurteilung ob der Gefährlichkeit des SARS-CoV-2 Virus im Vergleich zu anderen Viren zulässt. Es fehlen nämlich parallele Aufzählungen von anderen Virusinfektionen und damit zusammenhängender Todesfälle. Letztere werden zum Teil nicht getestet und nicht berichtet. Subjektiv entsteht aber der Eindruck, dass die SARS-CoV-2-Pandemie täglich weiter um sich greift. 

Das Argument mit dem Test

Die Journalisten Richter und Hofmann und die Tagesschau kritisieren Wodarg dafür, dass er Skepsis gegenüber dem in der Charité entwickelten SARS-CoV-2 Test zeigt. Wodarg argumentiert auf seiner Homepage (https://www.wodarg.com/) mit den folgenden drei Punkten:

•  Die benutzten Tests sind nicht amtlich validiert, sondern lediglich von miteinander kooperierenden Instituten befürwortet worden.

•  Die Tests werden häufig (Wuhan und Italien) selektiv z.B. bei ohnehin Schwerkranken angewendet und sind dann für die Abschätzung einer Seuchengefahr unbrauchbar.

•  Ohne die in ihrer Aussagekraft und ihrer verfälschenden Anwendung fragwürdigen Tests gäbe es keine Indikation für Notfallmaßnahmen.

Zum ersten Punkt: In der Originalpublikation der Testentwicklung schreiben die Autoren um den Virologen Christian Drosten [7]: “We report here on the establishment and validation of a diagnostic workflow for 2019-nCoV screening and specific confirmation, designed in absence of available virus isolates or original patient specimens. Design and validation were enabled by the close genetic relatedness to the 2003 SARS-CoV, and aided by the use of synthetic nucleic acid technology.”

Der Test wurde also in einem Schnellverfahren ohne originale SARS-CoV-2 Isolate von Patienten, sondern mit Hilfe der synthetischen Biologie auf Basis des alten SARS-CoV entwickelt. In ihrer Studie behaupten die Autoren, der Test habe bei 297 Proben von anderen Viren kein einziges Mal eine positive Reaktion gezeigt [7]. Darunter waren auch 67 Proben anderer menschlicher Coronaviren. Demnach hätte der Test eine Falsch-Positiv-Rate von 0%. Diese Annahme ist allerdings tatsächlich unrealistisch, da es in der klinischen Anwendung diagnostischer Tests immer eine gewisse Falsch-Positiv-Rate gibt. Dass diese nicht bekannt ist, liegt in der Tat an der fehlenden Validierung des Tests, was genau Wodarg‘s Argument ist. Eine chinesische Validierungsstudie zu den in China verwendeten COVID-19 Tests berichtet zum Beispiel von einer mindestens knapp 50-prozentigen Falsch-Positiv-Rate [8]. Rein wissenschaftlich gesehen ist also Skepsis gegenüber dem von Drosten und Kollegen entwickelten Test angebracht, solange bis es weitere Validierungsstudien gibt.

Zum zweiten Punkt: Hier spielt Wodarg auf das Problem der unbekannten Basisrate der CORVID-19 Erkrankung an. Wie ich bereits in einem anderen Artikel erklärt habe [9] puttygen download , ist die Basisrate der Anteil einer Population, welche infiziert ist. Mit anderen Worten ist die Basisrate die Wahrscheinlichkeit, mit der man eine Infektion bei einem zufällig ausgewählten Individuum erwartet ohne einen Test durchgeführt zu haben. Ein positives Testergebnis allein sagt nichts über die Wahrscheinlichkeit aus, auch tatsächlich infiziert zu sein. Um diese nämlich zu berechnen, bedarf es neben den Teststatistiken der Sensitivität und Spezifität (=100 Prozent minus Fasch-Positiv-Rate) auch der Kenntnis der Basisrate, denn nach dem Satz von Bayes gilt:

P(V|T) = P(T|V)*P(V)/P(T)

Hierbei bezeichnet P(V|T) die Wahrscheinlichkeit, mit dem Virus infiziert zu sein (V=Virusinfektion), nachdem ein positives Testergebnis erhalten wurde (T=positiver Test), P(T|V) die Wahrscheinlichkeit, ein positives Testergebnis zu erhalten, wenn man tatsächlich mit dem Virus infiziert ist (=Sensitivität), und P(V) bezeichnet die Basisrate. Das grundsätzliche Problem ist, dass die Basisrate aufgrund der Neuartigkeit von COVID-19 nicht bekannt ist, aber sehr wahrscheinlich bei hospitalisierten Patienten höher ist als in der gesunden Normalbevölkerung. Eine Berechnung der Basisrate aus obiger Formel von Daten, die an schwerkranken Patienten gewonnen wurden, wäre also nicht repräsentativ für die Normalbevölkerung. Abgesehen davon würde die oben bereits erwähnte Unsicherheit der Sensitivität des Tests eine weitere Unsicherheit für die Berechnung der Basisrate darstellen. Allein die positiven Testergebnisse bei Personen mit bereits vorhandenen COVID-19 Symptomen sind also tatsächlich für die Abschätzung der Basisrate in der Bevölkerung unbrauchbar.

Evidenz und Kausalität

Der dritte Punkt Wodarg’s spielt auf die generelle Fragwürdigkeit der Aussage eines positiven Testergebnisses an. Denn selbst wenn wir davon ausgehen, dass nach positiven Test eine Infektion mit dem SARS-CoV-2 Virus vorliegt, ist die entscheidende Frage dann: was ist die Evidenz dafür, dass der/die positive Getestete die CORVID-10 Krankheit entwickelt und seine/ihre Sterbewahrscheinlichkeit ansteigt? In der Wissenschaftsphilosophie lässt sich Evidenz als Maß dafür auffassen, wie stark Daten eine bestimmte Hypothese gegenüber einer anderen Hypothese stützen [10]. Mit anderen Worten: Evidenz misst das Gewicht einer Hypothese gegenüber einer alternativen Hypothese. Was ist also die Evidenz dafür, dass SARS-CoV-2 eine überhöhte Sterblichkeit bei Infizierten hervorruft? Dies ist eine kausale Hypothese der Form „SARS-CoV-2 ist die Ursache dafür, dass damit infizierte Personen mit höherer Wahrscheinlichkeit sterben als durch andere normal vorkommende Viren“. Demgegenüber stellen wir die rein korrelative Hypothese der Form „SARS-CoV-2 Infektionen sind mit einem erhöhten Sterberisiko assoziiert, ohne aber die Ursache zu sein“. Können wir bei Patienten zwischen beiden Hypothesen anhand des SARS-CoV-2 Tests unterscheiden? Nein, denn im Krankenhaus gibt es viele weitere Keime, an denen mit SARS-CoV-2 infizierte Patienten versterben können. In diesem Fall wäre die SARS-CoV-2 Infektion lediglich ein Störfaktor einer anderen kausalen Beziehung, und sowohl mit der Ursache (z.B. einem bestimmten Krankenhauskeim) als auch der Wirkung (überhohes Sterberisiko) assoziiert. Ein positiver Test kann also nicht unterscheiden, ob man durch oder mit SARS-CoV-2 stirbt. Um Evidenz für die kausale Hypothese zu bekommen, müsste man auf alle anderen möglichen Keime testen und diese ausschließen. Das heißt zusammengefasst, allein die positiven Testergebnisse an Patienten, die dann versterben, sind keine Evidenz dafür, dass SARS-CoV-2 ursächlich für deren Tod verantwortlich war.

Neben Wodarg macht auch der berühmte Methodiker und Public Health Forscher John P.A. Ioannidis, der zu den meistzitierten Wissenschaftlern der Welt gehört [11], auf die fehlende Evidenz aufmerksam, die die derzeit laufenden drastischen sozialen und wirtschaftlichen Einschränkungen rechtfertigen würde [12]: „[W]e are making decisions without reliable data…The current coronavirus disease, Covid-19, has been called a once-in-a-century pandemic. But it may also be a once-in-a-century evidence fiasco.” Immer mehr hochkarätige Wissenschaftler schließen sich an. So schreibt der Mediziner und ehemalige Chef der anerkannten Cochrane-Kollaboration Peter C. Gøtzsche am 21. März in seinem Blog [13]: „Logik war eines der ersten Opfer der COVID-19 Krise“ (Übersetzung des Autors).

Die Logik der derzeitigen Panikverbreitung ist leider, dass Menschen wie in Italien in die generell ausgelasteten Krankenhäuser strömen, was zu überfüllten Krankenhäusern und damit höherer Mortalität führt. Eine kausale Kette, an deren Anfang Politiker und Massenmedien als Verantwortliche stehen. Dass Journalisten gleichzeitig die Seriosität bzw. „Wissenschaftlichkeit“ von kritischen Wissenschaftlern wie Wodarg in Frage stellen ist nur der Gipfel eines Berges der Irrationalität der derzeitigen COVID-19 Krise.

Referenzen

1. Richter F, Hoffmann B. Coronavirus: Warum die Aussagen von Wolfgang Wodarg wenig mit Wissenschaft zu tun haben. CORRECTIV – Recherchen für die Gesellschaft. 2020 [Zugriff 21. März 2020]. URL: https://correctiv.org/faktencheck/hintergrund/2020/03/18/coronavirus-warum-die-aussagen-von-wolfgang-wodarg-wenig-mit-wissenschaft-zu-tun-haben

2. Taßler J, Heck J. Alles nur Panikmache? tagesschau.de. 2020 [Zugriff 21. März 2020]. Available from: https://www.tagesschau.de/faktenfinder/corona-wodarg-101.html?utm_source=pocket-newtabhttps://www.tagesschau.de/faktenfinder/corona-wodarg-101.html?utm_source=pocket-newtab

3. Merlot J. Die gefährlichen Falschinformationen des Wolfgang Wodarg. Spiegel. 2020 [Zugriff 21. März 2020]. Available from: https://www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/coronavirus-die-gefaehrlichen-falschinformationen-des-wolfgang-wodarg-a-f74bc73b-aac5-469e-a4e4-2ebe7aa6c270

4. Grubaugh ND, Petrone ME, Holmes EC. We shouldn’t worry when a virus mutates during disease outbreaks. Nat Microbiol. 2020;[Epub ahead of print].

5. COVID-19-Pandemie in Deutschland. Wikipedia. 2020 [Zugriff 21. März 2020]. URL: https://de.wikipedia.org/wiki/COVID-19-Pandemie_in_Deutschland#Todesfälle_in_den_Medien

6. Mizumoto K, Kagaya K, Chowell G. Early epidemiological assessment of the transmission potential and virulence of 2019 Novel Coronavirus in Wuhan City: China, 2019-2020. medRxiv. 2020;2020.02.12.20022434. URL: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.12.20022434v1

7. Corman VM, Landt O, Kaiser M, Molenkamp R, Meijer A, Chu DK, et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Eurosurveillance. 2020;25:1–8.

8. Zhuang G, Shen M, Zeng L, Mi B, Chen F, Liu W, et al. Potential false-positive rate among the “asymptomatic infected individuals” in close contacts of COVID-19 patients. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi [Chinese Journal of Epidemiology]. 2020;41:485–8.

9. Klement RJ. Die Angst-Kampagne. Rubikon; 2020. URL: https://www.rubikon.news/artikel/die-angst-kampagne

10. Klement RJ, Bandyopadhyay PS. Emergence and Evidence: A Close Look at Bunge’s Philosophy of Medicine. Philosophies. 2019;4:50.

11. Ioannidis JPA, Baas J, Klavans R, Boyack KW. A standardized citation metrics author database annotated for scientific field. PLoS Biol. 2019;17:e3000384.

12. Ioannidis JPA. A fiasco in the making? As the coronavirus pandemic takes hold, we are making decisions without reliable data. 2020 [Zugriff 21. März 2020]. URL: https://www.statnews.com/2020/03/17/a-fiasco-in-the-making-as-the-coronavirus-pandemic-takes-hold-we-are-making-decisions-without-reliable-data/

13. Gøtzsche PC. Corona: an epidemic of mass panic. 2020 [Zugriff 21. März 2020]. URL: https://www.deadlymedicines.dk/category/blog/

Die Corona-Angst-Kampagne

(Dieser Artikel ist in leicht veränderter Form auch auf Rubikon erschienen)

Europa ist im Krieg. Im Krieg gegen einen Virus aus der Gattung der Coronaviren, genannt SARS-CoV-2 . Nach Italien und anderen Ländern hat nun auch Deutschland Kindergärten, Schulen, Schwimmbäder, Turnhallen und viele Arbeitsplätze geschlossen und damit einen Ausnahmezustand geschaffen, der seit ich mich erinnern kann in der BRD so noch nicht vorkam. Viele Menschen, die ich treffe, spüren instinktiv, dass diese Maßnahmen überzogen sind, und fühlen sich in ihrer Freiheit eingeschränkt. Ich gehöre auch dazu. Auch wenn ich wahrlich kein Experte zu COVID-19 (der durch SARS-CoV-2 ausgelösten Erkrankung) bin, ist es einfach zu offensichtlich, dass die Medien eine gezielte Hysterie und Angst vor dem Virus verbreiten. Die Berichterstattung ist so einseitig, dass ausschließlich Ärzte-, Politiker- und Journalistenmeinungen zu Wort kommen, die vor der Gefährlichkeit des Virus warnen und die drastischen Einschränkungen des sozialen Lebens als unbedingt notwendig oder sogar noch zu mild erachten. Über alternative Sichtweisen wird nicht berichtet bzw. diese werden wie so oft als „Verschwörungstheorien“ abgestempelt und daher von vornherein nicht als alternative Hypothesen zugelassen. Ich möchte daher nur ein paar eigene Gedanken zur COVID-19 „Pandemie“ äußern, die zum eigenen Weiterdenken anregen sollen.

Die Pandemie

Skepsis gegenüber der von der WHO ausgerufenen Pandemie ist schon aus historischen Gründen angebracht. Wer erinnert sich noch an die Schweinegrippe? Auch damals hat die WHO eine Pandemie ausgerufen, und dies wurde zur Rechtfertigung eines massiven Impfprogramms genutzt, welches viele unnötige, darunter zum Teil schwere neurologische, Nebenwirkungen verursacht hat [1]. Im Nachhinein hat sich alles als ein großer Fake, aber ein gutes Geschäft für die Pharmaindustrie entpuppt. Ähnliche Angstkampagnen gab es 2002/2003 gegen die erste SARS-Corona-Welle (der damalige Erreger hat große Ähnlichkeit mit dem jetzigen SARS-CoV-2 [2]) oder 2005/2006 gegen die Vogelgrippe. Diese stellten sich im Nachhinein als völlig überzogen heraus putty download , z.B. gab es in Deutschland kein einziges Todesopfer [1].

Medizin und Reduktionismus

Was sich gerade ereignet, ist wieder ein Beispiel für den in der Medizin vorherrschenden Reduktionismus. Alle Maßnahmen werden auf die Betrachtung des Virus reduziert ohne den Menschen als Ganzes, quasi als „System“, zu sehen. So entsteht der Eindruck, überall würden tickende Überträger-Zeitbomben herumlaufen, bei deren Kontakt man unwiderruflich infiziert würde. Völlig vergessen wird, dass wir ein Immunsystem haben, das normalerweise in der Lage sein sollte, mit dem Virus fertig zu werden. Ist es wirklich der Gesundheit förderlich, Menschen beim kleinsten Verdacht zu verbieten, ihr Haus zu verlassen und damit wichtigen sozialen Kontakt, Bewegung und Sonnenexposition zu unterbinden? Statt Angst zu schüren, wäre es meiner Meinung nach eine bessere Strategie, die Menschen zu mehr Selbstverantwortung bezüglich ihres eigenen Körpers und ihren Mitmenschen gegenüber zu motivieren – dann könnte man sich die von Politikern vorgegebenen Freiheitseinschränkungen sparen.

Was wäre wenn…

Stellen wir uns vor, man hätte keinen Test entwickelt, der das neue Coronavirus nachweisen kann. Das heißt, die Medien hätten wahrscheinlich nie von einer Epidemie in China berichtet. Wäre an der diesjährigen Winter/ Frühlings-„Grippe-Welle“ etwas auffällig? Wahrscheinlich nicht, wie der Epidemiologe und ehemalige Bundestagsabgeordnete Wolfgang Wodarg auf seiner Homepage herausstreicht (https://www.wodarg.com/). Er bezieht sich dabei auf Zahlen, die jeder auf der Website EuroMOMO (https://www.euromomo.eu/) nachlesen kann.

Der Test und der Satz von Bayes

Es wird gefordert, massiv nach dem neuen Virus zu testen. Was aber sagt ein positiver Test aus? Das hängt von drei Größen ab: Der Sensitivität, Spezifität und der Basisrate an Erkrankten in der Population. Es bleibt meist unerwähnt, dass jeder diagnostische Test nicht mit 100%iger Sicherheit eine Krankheit identifizieren kann. Man spricht von der Sensitivität des Tests und meint damit die Prozentzahl positiver Testergebnisse bei Patienten, die tatsächlich erkrankt sind. Die Spezifität bezeichnet den Prozentsatz der Patienten mit negativem Testresultat, die tatsächlich auch keine Erkrankung haben. Schließlich ist die Basisrate der Prozentsatz der Population, die an der Erkrankung leidet, oder anders ausgedrückt die Wahrscheinlichkeit, dass ein zufällig ausgewähltes Individuum an der Erkrankung leidet. Letztere ist für COVID-19 sehr gering. Die Genauigkeit des COVID-19 Tests ist kaum bekannt, jedoch zeigt eine neue chinesische Arbeit, dass der Test wohl ziemlich ungenau ist. So beträgt die Falsch-Positiv-Rate, das ist die Rate der positiv getesteten Personen, die eigentlich nicht an dem Virus erkrankt sind, über 50%, die Spezifität also weniger als 50% [3]. Nehmen wir nun an, jemand erhält ein positives Testergebnis. Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass er/sie NICHT mit dem Virus infiziert ist?

Sei H die Hypothese „Die Person ist infiziert“, ¬H ihre Negation, und T das positive Testergebnis. Dann ist P(¬H) gleich 100% minus der Basisrate, P(T|¬H) die Falsch-Positiv-Rate, und man kann den Satz von Bayes anwenden:

P(¬H|T) = P(T|¬H)*P(¬H)/P(T)

Durch die hohe Falsch-Positiv-Rate und geringe Basisrate ergibt sich eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass ein positiver Test bei einem zufällig ausgewählten Individuum ein falsches Resultat liefert. Lohnt es sich dennoch, sich testen zu lassen? Ja, und zwar finanziell für die Testhersteller.

Der Finanzcrash

Dass unser Finanzsystem in naher Zukunft an die Wand fahren wird, davon war auszugehen [4]. Nun scheint dieser „schwarze Schwan“ zeitgleich mit COVID-19 tatsächlich einzutreten bzw. wird durch alle Einschränkungen massiv beschleunigt. Zufall? Kann es sein, dass man das ohnehin Unvermeidliche nun einem Virus in Schuhe schieben möchte, um damit von den tatsächlich Verantwortlichen abzulenken? Diese Frage, deren spekulativen Charakter ich mir bewusst bin, lasse ich einfach mal so im Raum stehen.

Unser Gesundheitssystem

Man hat Angst davor, die Krankenhäuser würden dem Ansturm der COVID-19-Infizierten nicht standhalten. Doch die zentrale Frage ist: Warum? Warum sind so viele Betten mit chronisch Kranken besetzt? Hat hier nicht unser Gesundheitssystem auf dem Gebiet der Prävention chronischer nicht-übertragbarer Krankheiten versagt, so dass in einer akuten Krise keine Kapazitäten mehr frei sind? Tatsächlich werden in Deutschland nicht einmal 0,5% der Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für präventive Maßnahmen ausgegeben [5].

Global versus Regional

Die aktuelle Krise sollte uns vor allem zum Denken geben, ob die Globalisierung der Märkte mit den damit verbundenen Abhängigkeiten eine gute Idee ist. Ich denke ganz klar nein. Die aktuellen Maßnahmen kann man deshalb als Chance sehen, wieder lokal zusammenzuarbeiten, sich auf Wesentliches wie Familie und Gemeinschaft zu besinnen und das eigene Konsum- und Reiseverhalten zu hinterfragen. Da Wort Krise leitet sich aus dem griechischen κρίσις krísis ab, was ursprünglich „Entscheidung“ bedeutet –  so sollte die aktuelle Lage idealerweise eine positive Entscheidung für eine zukünftig bessere regionale Vernetzung, mehr Nachhaltigkeit, Mitmenschlichkeit und Sorge um das eigene Ich herbeiführen.

Referenzen

1. Keil U, Schönhöfer P, Spelsberg A. The invention of the swine-flu pandemic. Eur J Epidemiol. 2011;26:187–90.

2. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, Krüger N, Herrler T, Erichsen S, et al. SARS-CoV-2cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a 1clinically-proven protease inhibitor. Cell. 2020;181:1–10.

3. Zhuang G, Shen M, Zeng L, Mi B, Chen F, Liu W, et al. Potential false-positive rate among the “asymptomatic infected individuals” in close contacts of COVID-19 patients. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi [Chinese Journal of Epidemiology]. 2020;41:485–8.

4. Jebsen K, Krall M, Häring N, Mayer T, Otte M. Positionen 20: Der große Finanz-Crash – Das Ende der Demokratie [Internet]. 2020 [Zugriff 1. März 2020]. URL: https://kenfm.de/positionen-20/

5. Scholl J, Schneider M. Gesundheitspolitik: Gesundheitsförderung und Prävention weiterdenken. Dtsch Arztebl. 2015;112:1830–4.

Ernährung, Emotionen und Politik

Am Mittwoch, den 29. Januar, war ich als Referent eingeladen, beim jährlichen „Update Mammakarzinom“, das von Prof. Dr. Weigel im Leopoldina Krankenhaus veranstaltet wird, über das Thema „Ketogene Ernährung unter Tumortherapie?!“ vorzutragen. Eigentlich nichts besonderes, immerhin habe ich darüber schon oft geredet und kann die meisten Studien aus dem Gedächtnis zitieren. Besonders war allerdings die Tatsache, dass viele meiner Arbeitskolleginnen und -kollegen und natürlich auch viele Ärzte unseres Krankenhauses und der Umgebung anwesend waren, und ich darin eine Chance sah, mehr Interesse an der ketogenen Ernährung als komplementäre Tumortherapie und der dahinter steckenden Physiologie zu wecken. Doch es sollte tatsächlich ein besonderer Vortrag werden, der vielen noch lange im Gedächtnis bleiben wird.

Mein Ziel war, eine allgemeine Einführung in das Thema zu geben, ein paar Synergieeffekte mit Strahlen-, Chemo und zielgerichteten Therapien zu zeigen und unsere eigenen Zwischenergebnisse aus der KETOCOMP Studie vorzustellen. Der Vortrag kann hier heruntergeladen werden. Schon während dem Vortrag entstand im Saal vor allem in den hinteren Reihen ein Getuschel, das ich während dem Reden als gar nicht so stark wahrnahm, das aber nach späterer Aussage meiner Arbeitskollegen fast schon unverschämt laut war. Ich weiß nur noch, dass das Getuschel laut wurde, als ich Wilhelm Brünings‘ historische Studie [1] zur „kohlenhydratfreien Ernährung“ kombiniert mit hohen Insulingaben aus dem Jahr 1941/42 vorstellte.

Nach einem wissenschaftlichen Vortrag ist es normalerweise üblich, dass man ein paar Fragen aus dem Publikum zulässt und kurz über die dargestellten Daten und Hypothesen diskutiert. Ich freute mich schon auf Fragen, doch es kamen keine; stattdessen gingen einige sofort zum Angriff über. Ein Arzt am Leopoldina behauptete, er habe früher in Würzburg zusammen mit Ulrike Kämmerer gearbeitet und beide hätten sehr früh die Idee einer ketogenen Ernährung für Tumorpatienten fallen gelassen. Leider ein Eigentor, denn ich erwiderte, dass ich mit Ulrike befreundet sei und deshalb wüsste, dass sie sehr wohl noch an der ketogenen Ernährung forscht. Die nächste Attacke kam von einem Onkologen im Ruhestand, der zuerst einmal ausführlcih darstellte, wie lange er als Onkologe gearbeitet hatte und dass er neben dem Dr. med. auch ein Biochemiestudium absolviert hatte. Mir war klar: Alles was jetzt kommt muss der Wahrheit entsprechen, denn wie kann sich jemand, der Arzt und Biochemiker zugleich ist, irren? Das ist das Prinzip der Eminence-based Medicine! Und so spulte er – übrigens auch Schweinfurter Lokalpolitiker – einen fünfminütigen Monolog ab, der im wesentlichen aus fünf Kritikpunkten bestand, aber vom Stil her eher an eine Parteienwahlkampfrede auf dem Marktplatz, nicht aber einen wissenschaftlichen Disput erinnerte. Unter anderem kritisierte er das Ergebnis einer relativ neuen iranischen Studie [2], die ich vorgestellt hatte, welche einen Überlebensvorteil von neoadjuvant mit Chemotherapie behandelten und sich dabei ketogen ernährenden Frauen zeigen konnte putty download , als „nicht signifikant“, obwohl die Kaplan-Meier Kurven mit p=0,04 nominell signifikant verschieden waren. Auch stritt er jegliche Relevanz von präklinischen Studien und Einzelfallberichten für die Klinik ab, und behauptete, die ketogene Ernährung würde Patienten aushungern ohne aber den Tumor aushungern zu können, da man ihm nie die Glukose entziehen könne. Ich hatte übrigens mit keinem Wort behauptet, dass das Ziel einer ketogenen Ernährung das Aushungern des Tumors sei. Schließlich das Argument, es gebe keine Evidenz für die ketogene Ernährung bei Krebs (inzwischen mein Lieblingsargument, zu dem ich bereits einige Leserbriefe und Arbeiten verfasst habe [3–5]). Ich fragte ihn, welche Ernährung er denn Patienten empfehlen würde, worauf die Standard-Antwort (ich hätte mir die Frage auch sparen können) „eine ausgewogene Ernährung“ kam. Ich fragte, welche Studie denn Evidenz zu Gunsten einer „ausgewogenen Ernährung“ geschaffen hätte, doch dann meldete sich schon die nächste Stimme aus dem Publikum zu Wort: Eine Krankenschwester, die – ebenfalls in einem knapp fünfminütigen, sehr emotionalen Monolog – ihre Erfahrung mit kachektischen palliativen Krebspatienten wiedergab. Diesen hatte offenbar eine selbst verordnete ketogene Ernährung nicht mehr geholfen, obwohl sie sich „jedes Stück Sahnetorte“ verkniffen hatten und damit ihrer Meinung nach auch das letzte Stückchen Lebensqualität aufgegeben hatten. Ich erwiderte, es gebe eben gerade bei kachektischen Patienten einen „point of no return“, ab dem kein spezieller Ernährungsansatz den Krankheitsverlauf mehr umkehren könne, und dass mein Vortrag vor allem um die ketogene Diät als komplementärer Ansatz bei kurativem Behandlungsziel ging. Schließlich kam noch von irgendjemand der Vorwurf, das Internet würde Patienten falsch über sogenannte „Krebsdiäten“ informieren und auf eigene Faust durchgeführte ketogene Diäten in einer Mangelernährung enden. Ich konnte erwidern, Falschinformation im Internet sei heute ein allgemeines Problem, das nichts mit der ketogenen Ernährung an sich zu tun hat. Schließlich war ich froh, als mein Chefarzt Reinhart Sweeney das Wort ergriff und zur Mäßigung aufrief. Er stellte heraus, wie wichtig vor allem unsere KETOCOMP Studie für das Leopoldina Krankenhaus sei, da das Darm- und Brustzentrum auch von der Anzahl unserer Studienpatienten profitiere (als zertifiziertes Zentrum sollte man Studien durchführen) und da wir weltweit eines der größten Kollektive von sich ketogen ernährenden Patienten hätten.

Nach dem Vortrag kamen einige Zuhörer zu mir, die sich sehr positiv äußerten. Im Gedächtnis geblieben ist mir ein Pharma-Vertreter, dessen Sohn erfolgreich mit ketogener Ernährung eine starke Colitis Ulcerosa in Schach hält. Für diesen Mann war klar, dass auch Einzelfälle zählen. Andere beschwerten sich über die aggressiven Kommentare aus dem Publikum. Beim anschließenden Essen stand ich dann irgendwann neben dem Herrn Lokalpolitiker-Arzt-Biochemiker, der allerdings selbst im persönlichen Gespräch hartnäckig blieb. Er hatte ein großes Problem damit, vor dem Vortrag nichts von unserer Studie gewusst zu haben. Den Vogel schoss er dann mit seiner Behauptung ab, Patientinnen würden unter ketogener Ernährung eine Ketoazidose entwickeln. Doch es kam noch schlimmer: Im Nachgang erfuhr ich, dass er sich darüber mokierte, ich hätte eine „KZ-Studie“ vorgestellt. Ein eindeutiger Beleg, dass er sich nicht einmal bemüht hat, etwas über Wilhelm Brünings und dessen Studie aus dem Jahr 1941 nachzulesen. Diese fand in Brünings‘ Privatklinik statt, und letzterer betont explizit die Wichtigkeit der ausreichenden Kalorienzahl für seine Patienten (wie man im Original [1] oder in meinem Übersichtsartikel dazu nachlesen kann [6]).

Insgesamt war dieser Abend das beste Beispiel für den fundamentalistischen Charakter eines Keto-Skeptizismus, den man – wenn auch etwas abgeschwächt – auch in der Fachliteratur finden kann. Der fundamentalistische Skeptizismus argumentiert gegen eine ketogene Ernährung bei Tumorpatienten anhand von Behauptungen, die nicht mit Daten belegt werden können. Das angebliche Herbeiführen einer Ketoazidose bei nicht-Typ I Diabetikern, die Notwendigkeit einer gewissen Menge an Kohlenhydraten in der Ernährung oder das Herbeiführen eines kachektischen Zustandes sind Beispiele dafür. In einem aktuellen systematischen Übersichtsartikel, den ich zusammen mit meiner Masterstudentin Nanina Brehm und Reinhart Sweeney geschrieben habe, äußern wir uns zu diesem fundamentalistischen Skeptizismus und zeigen anhand der Daten dass er nicht begründbar ist [7].

Ganz aktuell berichtet die Diplom-Psychologin Ilona Bürgel von einem ähnlichen Erlebnis, als sie nach einem Vortrag auf dem europäischen Kongress für positive Psychologie heftig von einer Professorin attackiert wurde [8]. Auch sie hatte in diesem Moment kaum eine Chance, Dinge mit Argumenten richtig zu stellen. Doch auch sie nimmt aus diesem Erlebnis viel positives mit: Die Zufriedenheit darüber, gut vorbereitet gewesen zu sein und im Rahmen der nicht erwarteten heftigen Reaktion gut reagiert zu haben sowie die Verbundenheit mit den Menschen, die nach dem Vortrag positives Feedback gegeben haben. Das kann ich nur bestätigen und noch hinzufügen, dass mich dieses Ereignis umso mehr motiviert, weiter an dem Thema ketogene Ernährung für Tumorpatienten zu forschen, damit wir uns bei künftigen Diskussionen noch besser auf Daten stützen können.

Literatur:

[1]        Brünings W. Beiträge zum Krebsproblem. 1. Mitteilung: Ueber eine diätetisch-hormonale Beeinflussung des Krebses. Münchener Medizinische Wochenschrift 1941;88:117–23.

[2]        Khodabakhshi A, Akbari ME, Mirzaei HR, Mehrad-Majd H, Kalamian M, Davoodi SH. Feasibility, Safety, and Beneficial Effects of MCT-Based Ketogenic Diet for Breast Cancer Treatment: A Randomized Controlled Trial Study. Nutr Cancer 2019;0:1–8. doi:10.1080/01635581.2019.1650942.

[3]        Klement RJ. Erheblicher Schaden für den Patienten durch Kohlenhydaratarme Ernährung. Wo ist die Evidenz? Leserbrief zum Beitrag “Krebsdiäten”, FORUM 2014.29;400-404.

[4]        Klement RJ. Beneficial effects of ketogenic diets for cancer patients: a realist review with focus on evidence and confirmation. Med Oncol 2017;34:132. doi:10.1007/s12032-017-0991-5.

[5]        Klement RJ. Ungerechtfertigte Empfehlungen zur ketogenen Diät. Urologe 2018;57:605–6. doi:10.1007/s00120-018-0632-4.

[6]        Klement RJ. Wilhelm Brünings’ forgotten contribution to the metabolic treatment of cancer utilizing hypoglycemia and a very low carbohydrate (ketogenic) diet. J Tradit Complement Med 2019;9:192–200. doi:10.1016/j.jtcme.2018.06.002.

[7]        Klement RJ, Brehm N, Sweeney RA. Ketogenic diets in medical oncology: a systematic review with focus on clinical outcomes. Med Oncol 2020;37:14. doi:10.1007/s12032-020-1337-2.

[8]        Bürgel I. Vom Nutzen ungerechtfertigter Kritik. MTA Dialog 2020;21:110–1.

7. Symposium der EMG

Das diesjährige Symposium der Gesellschaft für evolutionäre Medizin und Gesundheit e.V. (EMG) findet in Würzburg statt. Es unterscheidet sich zu den in den Vorjahren durchgeführten Symposien dadurch putty , dass es in ein dreitägiges Symposium eingebettet ist, und sich somit mehr Zeit zum Austausch und eine breitere Palette an Themen ergibt. Der Schwerpunkt liegt dieses Jahr auf der ketogenen Ernährung und ihrer Anwendung bei verschiedenen Krankheitsbildern wie z.B. Alzheimer, Autismus, Migräne oder Krebs. Dies zeigt, dass die ketogene Ernährung weit mehr Potential besitzt als ihre klassische Anwendung bei Epilepsie andeutet. Auf dem klassischen EMG Symposium, wird es dann auch noch einen Vortrag zur carnivoren Ernährung, quasi einer Sonderform der ketogenen Ernährung, von Amber O’Hearn aus den USA geben. Drei weitere Vorträge beschäftigen sich dann mit den Gemeinsamkeiten von traditioneller chinesischer und evolutionärer Medizin. Zum Abschluss gibt es drei Vorträge, die sozusagen über den Tellerrand hinaus blicken und sich mit Spiritualität und Wissenschaft (Prof. Dr. Harald Walach), der möglichen Evolution von Leben im Universum allgemein (Prof. Dr. Dirk Schulze-Makuch) und einer Hochdosis-Vitamin D Therapie gegen Multiple Sklerose (Dr. Dirk Lemke) beschäftigen.

Das Symposium startet am Freitag, 20. September mit praktischen Vorträgen, die sich speziell auch an Ernährungsberater(innen) richten. Am Samstag tragen dann viele internationale Referenten zum Thema ketogene Ernährung vor. Am Sonntag schließlich findet das traditionelle EMG Symposium statt, auf dem auch einige Firmen mit interessanten Produkten ausstellen werden. Hauptsponsor für alle drei Tage ist die Firma Dr. Schär. Fortbildungspunkte für Ärzte wurden von der Byerischen Landesärztekammer genehmigt.

Infos zum Programm, den Preisen und der Anmeldung gibt es unter https://evolution-medizin-gesundheit.org/2019/03/19/symposium-2019-der-emg/.

Comments to my realist review on ketogenic diets for cancer patients

Recently, I had the honor to correspond with Dr. Prasanta Bandyopadhyay about my realist review of ketogenic diets (KDs) for cancer patients (Beneficial effects of KDs for cancer patients (Klement 2017)). Dr. Bandyopadhyay is a professor of Philosophy in the Department of History, Philosophy, and Religious Studies at Montana State University, USA (check out his homepage here). Together with Gordon Brittan Jr. and Mark L. Taper he has written one of the most inspiring books I have recently read: Belief, Evidence and Uncertainty – Problems of Epistemic Inference. In my review, I had taken the concepts of evidence and confirmation developed in this book to summarize the available evidence for any putative anti-tumor effects of KDs in cancer patients and whether we should believe that such effects are “real” (in the sense of occurring in real world settings). Continue reading